学院

专业

班级

学号

姓名

性别

□男    □女

事　　由

□个人原因-出国出境  □个人原因-工作实践  □个人原因-结婚生子

□个人原因-精神疾病  □个人原因-传染疾病  □个人原因-心理疾病  □个人原因-其他疾病

□个人原因-成绩低劣  □个人原因-不适应课程学习  □个人原因-不适应校园生活  □个人原因-厌学

□个人原因-休学期满未按时复学  □个人原因-长期不参加教学活动  □个人原因-超过最长学习年限

□家庭原因-经济困难  □家庭原因-照顾家人

□其他原因（简单说明）__________________________________________________

学 杂 费

缴纳情况

辅导员签字：_______________

20年     月     日

学院领导

意　　见

学院领导签字：__________________

                                        20年     月     日

学 工 处

意　　见

学工处领导签字：__________________                                        20年     月     日

教 务 处

意  　见

教务处领导签字：__________________                                        20年     月     日

校 领 导

意    见